Erneute PKV-Niederlage: Gericht erklärt weitere Klausel für unwirksam

Großer D&O-Fall in den USA. Quelle: Bild von Gerd Altmann auf Pixabay.

Vor dem Amtsgericht Lichtenberg hat die DKV einen Misserfolg erlitten. Erneut wurde in einem aktuellen Urteil eine Klausel des Versicherers für ungültig erklärt. Diesmal ist eine Klausel zum “Alterssprung” der Grund für das gerichtliche Veto. Die Ergo wird Rechtsmittel einlegen, doch im Kern ist die gesamte Branche betroffen, auch die Allianz.

Mit Urteil vom 13. November 2020 hat das Amtsgericht Berlin-Lichtenberg eine weitere Klausel in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der DKV für rechtswidrig befunden. Damit ist auch die auf der Klausel beruhende Prämienanpassung für unwirksam erklärt worden, schreibt der Berliner Anwalt Knut Pilz, der das Urteil erstritten hat.

Der Versicherer habe sich für bestimmte Tarife einseitig das Recht eingeräumt, bei Erreichen von bestimmten Altersstufen, der sogenannte Alterungssprung, des Versicherten die Prämie “einseitig nach oben anzupassen”. Allerdings wären dem Wortlaut der Klausel “keine inhaltlichen Vorgaben für die einseitige Bemessung der neuen Prämie” zu entnehmen. Nach Auffassung des Gerichts sei es dem Versicherungsnehmer “nicht einmal grob möglich”, bei Vertragsschluss zu kalkulieren, in welcher Höhe er aufgrund der Klausel mit Prämienanpassungen zu rechnen habe.

Das Gericht halte die Klausel daher für “intransparent und damit für unwirksam”. Dies führt dazu, dass die durch die Klausel ausgelösten Prämienanpassungen unwirksam sind und die Versicherungsnehmer die überzahlten Prämien zurückfordern können.

Probleme mit Klauseln?

Es ist nicht das erste Mal, dass sich die DKV auf der falschen Seite eines PKV-Urteils wiederfindet. Die Probleme sind aber keineswegs auf die Ergo-Tochter beschränkt, sondern betreffen die gesamte Branche. So haben neben der DKV bereits mehrere Versicherer Urteile gegen sich hinnehmen müssen, weil sie ihre Beitragserhöhung(en) nicht korrekt begründet haben. In dieser Woche erklärte DKV-Vorstandschef Clemens Muth gegenüber VWheute, dass die Beitragsanpassungsschreiben der DKV die gesetzlichen Anforderungen “aus unserer Sicht” erfüllen.

Ein weiterer Angriffspunkt der Anwälte ist der Anpassungsfaktor. Die PKV-Anbieter müssen ihre Beiträge nach bestimmten gesetzlichen Regelungen erhöhen. Nach dem Gesetz darf der Beitrag in einem Tarif erst dann angepasst werden, wenn die Versicherungsleistungen nachweislich um mehr als zehn Prozent höher liegen als ursprünglich kalkuliert. Zudem darf die Steigerung nicht vorübergehender Natur sein. Viele Versicherer reduzieren diesen Faktor auf fünf Prozent, somit wird häufiger, aber nicht so stark angepasst. Ob das rechtens ist, darüber streiten die Gerichte noch. Die Versicherer sind ebenso wie die Gegenseite davon überzeugt, dass ihre Auslegung sich als rechtens erweisen wird. Das Problem der Branche ist, dass bei einem endgültigen Urteil zu ihren Ungunsten tausende Klagen mit Millionenforderungen drohen, denn natürlich erhalten viele Versicherten dieselbe (fehlerhafte) Begründung.

Warum immer die DKV?

Bei den Urteilen fällt auf, dass die DKV des Öfteren das Ziel von Anwälten ist. Das liegt aber weniger an einem untalentierten Klauselverfasser, sondern an der Größe des Unternehmens.

“Meines Erachtens handelt es sich nicht um ein reines Phänomen der DKV. Dass häufig Prämienerhöhungen aufgrund von rechtlich sehr fragwürdigen Klauseln erfolgen, ist bei vielen Versicherern zu beobachten. So halten wir bspw. auch viele Prämienerhöhungen der Allianz, die auf den AVB beruhen, für unwirksam”, erklärt Pilz. Zwar seien die Begründungen für die Prämienanpassungen bei vielen Versicherern “mittlerweile besser geworden”, aber noch “längst nicht alle” erfüllen unserer Auffassung nach die gesetzlichen Vorgaben, erklärt der Jurist.

Der Grund des DKV-Fokus beruhe im Wesentlichen darauf, dass es sich um einen der größten Krankenversicherer handelt und die Prämienanpassungen der letzten Jahre in vielen Tarifen “ganz erheblich waren”. Das hinterfragen die Versicherungsnehmer dann laut Pilz “zu Recht”. Insgesamt sind die Anpassungen der Branche allerdings nicht so ausgeprägt, wie vielfach kritisiert wird, zeigte das Analysehaus Morgen & Morgen im Juni auf.

Ein häufiger Kritikpunkt der Branche an Anwälten wie Pilz ist, dass die Urteile der niedrigen Instanzen später kassiert werden, wie es im Treuhänderprozess geschah. Aber natürlich bedeutet ein finaler Rechtsspruch pro PKV nicht, dass alle folgenden Urteile ebenso ausfallen. “Ebenso wie bei der jüngsten Entscheidung des LG Bonn gegen die DKV spricht viel dafür, dass das Urteil von der nächsten Instanz bestätigt wird. Es ist bei einer Prämienanpassung schlicht nicht zulässig, zum Nachteil des Versicherungsnehmers von den gesetzlichen Regelungen abzuweichen”, schließt Pilz.

Die Ergo gibt sich wortkarg: “In dem erwähnten Verfahren ist von einem Amtsgericht ein Urteil in erster Instanz ergangen. Wir bitten um Verständnis, dass wir nicht in jedem Verfahren eine Kommentierung vornehmen können. Das Urteil ist nicht rechtskräftig, Berufung gegen das Urteil wird eingelegt.”     

Vor Gericht und auf hoher See ist man in Gottes Hand; wer bekommt am Ende die Hand zum Sieg geschüttelt, wer die (juristische) Backpfeife?

Anmerkung: Urteil des Amtsgerichts Lichtenberg 13. November 2020, Aktenzeichen 11 C 178/19.

Autor: Maximilian Volz

6 Kommentare

  • Als PKV bin ich ihnen ohne Schutz ausgeliefert.Die Regierung in Berlin hat sich niemals um die privat versicherte geklammert.Jedes Jahr wird d.Beitrag hemmungslos beliebig erhöht.Inzwischen kann man die Rente nur an die PKV überweisen.wie geht es weiter?,wer kann helfen,seit 7 Jahren erhöht die Allianz Private die Beitäge Permanent.

  • Es gibt zwar Gesetze um die PKV’s zu zwingen den Versicherten eine Alternative anzubieten, doch die laufen (absichtlich) in’s Leere. Die PKV muss bei einer Erhöhung zwei alternative Verträge anbieten.
    Bei mir lagen beide (mit etwas besseren Leistungen) um ca. 30 % höher als mein jetziger Vertrag.
    Für nächstes Jahr ist wieder eine massive Erhöhung geplant. Das habe ich aus einem Artikel im Internet erfahren -> einige PKV’s wie die Debeka erhöhen um bis zu 16,8 %.
    Die Mitteilung kommt wieder Anfang Dezember, letztes Jahr gab es sogar zwei Erhöhungen.
    Ich liege jetzt noch knapp unter 1.000 €, ab Januar werde ich diese “magische Grenze überschreiten.

  • Und die Rückstellung fürs Alter – nicht die gesetzlich geforderte, sondern die zusätzliche freiwillige – wird nach Rückfall in die gesetzliche Krankenversicherung einbehalten. Bei mir 17000€… Reaktion: “ist halt so geregelt”
    Das sollte ich mal versuchen, Beiträge zu kassieren und dafür keine Leistung zu erbringen.

  • Da gibt es noch zwei “Alternative:
    1.) Der Grüntarif – der war bei mir vor drei Jahren” schon bei 700 €. Der Nachteil -> Sie sind immer noch privat versichert. Auch der steigt jährlich und sie haben nur die Leistungen der GKV.
    Der “Hausarzt” berechnet mindestens den 1,8 fachen Satz, von der PKV wird nur der einfache Satz erstattet. Auf dem Rest bleiben Sie sitzen.
    Im Krankenhaus müssen Sie einen “Belegarzt” finden, der Sie zum einfachen Satz behandelt, oder Sie tragen den Rest selbst. Das Krankenhaus berechnet sonst den 1,8 fachen Satz, ein Oberarzt den 2,3 fachen, ein Professor den 3,5 fachen Satz und Sie liegen im Mehrbettzimmer !
    2.) Sie versuchen in die GKV zurückzuwechseln. Dafür hat der Gesetzgeber hohe Hürden geschaffen.
    Sie müssen 2 Jahre mit dem jährlichen Einkommen unter der Bemessungsgrenze liegen. Sie müssen mit ihren Arbeitgeber sprechen, ob er ihnen für 2 Jahre weniger Gehalt zahlt. Nach den 2 Jahren konnten Sie dann in eine GKV wechseln(zumindest war das früher so). Ob es den “Trick” immer noch gibt, weiss ich nicht. Das bedeutet -> 2 Jahre weniger Gehalt und die hohen Kosten der PKV 😠.

  • ..sollte nicht Grün Tarif, sondern Grundtarif heissen.
    Mittlerweile kann auch die Beitragsrückerstellung zu einer neuen PKV- Kasse mitgenommen werden,
    doch diese muss sie auch aufnehmen !

  • Viele PKV haben leider den Ausstieg verpasst und sind nun Gefangene bis zum Tode. Das wird vom Staat unterstützt und die Kassen können kassieren, was sie wollen. Hinzu kommt, dass sie als Privatversicherter schlechter behandelt werden, als gesetzlich Versicherte. Auch Politiker haben versucht eine Vereinheitlichung zu erzielen, sind aber kläglich gescheitert. Tenor der CDU: Nicht mit uns.
    Man könnte zu diesem Thema ein Buch schreiben, aber es wird sich nichts ändern, solange diese Regierungskonstellation bestehen bleibt.

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