Wie Covid-19 die Kosten der Krankenkassen steigen lässt

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Was im chinesischen Wuhan begann, belastet immer stärker die Weltwirtschaft – und zunehmend auch die Gesundheitssysteme rund um den Globus. Wie die Verbreitung des Coronavirus die Leistungsausgaben und die Steuerung von Krankenkassen beeinflusst, hat das Beratungsunternehmen Bain & Company genauer untersucht.

Was im chinesischen Wuhan begann, belastet immer stärker die Weltwirtschaft – und zunehmend auch die Gesundheitssysteme rund um den Globus. Aus Sicht der Makrotrendspezialisten von Bain haben die Auswirkungen des neuartigen Coronavirus auf einem zehnstufigen „Situational Threat Report Index“ (SITREP) nunmehr Stufe 6 erreicht. Bis Ende März könnte es sogar Stufe 7 sein. Weltweit bestünde dann die Gefahr einer schweren Wirtschaftskrise. Schon zum jetzigen Zeitpunkt empfehlen die Bain-Experten Unternehmen in Deutschland, sich auf eine kurze Rezession vorzubereiten, vor allem aber ihre Mitarbeiter so gut wie möglich zu schützen.

Vielfältige Herausforderungen für Krankenkassen

Allein das stellt für Unternehmen in einer vernetzten Welt große Herausforderungen dar. Weitaus mehr gefordert sind die Krankenversicherungen in Deutschland und in anderen Ländern:

  • Die Diagnose und Behandlung von Covid-19 beeinflusst unmittelbar ihre Leistungsausgaben.
  • Bereits jeder Verdachtsfall gefährdet die operativen Abläufe rund um die Leistungssteuerung. Die Folgen sind umso gravierender, je stärker Genehmigungen und Rechnungsprüfungen zentralisiert sind und je größer der Arbeitsrückstand schon heute ist.
  • Beratungs- und Informationsbedarf steigen, damit nimmt auch die Auslastung der Kundencenter zu.

Vor diesem Hintergrund haben wir analysiert, wie Covid-19 die Leistungsausgaben der Krankenkassen sowie die Versorgungssicherheit in Deutschland beeinflussen könnte. Genutzt wird dabei der aktuelle Informationsstand, wonach die Krankheit zwei bis sechs Wochen dauert und in gut 80 Prozent der Fälle relativ mild verläuft. Berücksichtigt wird darüber hinaus, dass die Kosten der vom Arzt angeordneten Covid-19-Tests übernommen werden, wenn die entsprechenden Kriterien des Robert-Koch-Instituts erfüllt sind. Auch gehen wir in unserer Analyse davon aus, dass 2020 weder Therapeutika noch Impfungen zur Verfügung stehen werden.

In den großen Leistungsbereichen wird es voraussichtlich zu gegenläufigen Entwicklungen kommen (sieh Abbildung). Auf der einen Seite entstehen zusätzliche Kosten für die Diagnose und die Behandlung von Covid-19-Fällen. Auf der anderen Seite werden Versicherte von sich aus Routine- und Vorsorgeuntersuchungen verschieben. Die Krankenhäuser könnten bei Überlastung spätere Termine für elektive Eingriffe wie Hüft- und Knieoperationen vereinbaren. Dessen ungeachtet ist gerade bei Krankenhäusern mit einem Kostenschub zu rechnen – infolge der stationären Aufnahme Infizierter auch in Spezialambulanzen sowie aufgrund ihrer Behandlung auf Normal- und Intensivstationen bis hin zu künstlicher Beatmung. Die begrenzte Bettenkapazität und die Infektionsgefahr für Klinikpersonal könnten zudem die Versorgungslage in Deutschland gefährden.

Anstieg der ärztlichen Behandlungskosten

Ein ähnliches Bild ergibt sich im ambulanten Bereich. Die Leistungsausgaben steigen mit jeder Abrechnung eines Covid-19-Tests, der 59 Euro kostet. Im Gegenzug dürften die laufenden Informationskampagnen dazu führen, dass die Zahl regulärer Arztbesuche für Vorsorgetermine und Kontrolluntersuchungen zurückgeht. Angesichts der festen Budgets wird sich dies allerdings nur bedingt auf die Leistungsausgaben auswirken. Ähnlich wie in den Krankenhäusern ist das Ansteckungsrisiko in den Praxen hoch, was ebenfalls zu einer Gefahr für die Versorgungslage werden könnte.

Was die anderen Leistungsbereiche der gesetzlichen Krankenversicherungen anbelangt, dürften lediglich die Fahrkosten wegen der wachsenden Zahl von Krankentransporten, die für Infizierte nötig werden, leicht steigen. Ansonsten prägen stabile oder sogar rückläufige Ausgaben das Bild. So lässt der bislang bekannte Krankheitsverlauf nicht erwarten, dass das Krankengeld in größerem Umfang in Anspruch genommen wird. Bei zahnärztlichen Behandlungen und bei Heilmitteln ist mit einem Rückgang zu rechnen, weil Patienten geplante Termine verschieben oder absagen.

Die Ausgaben für Arznei- und Hilfsmittel bleiben tendenziell stabil, da geeignete Impfstoffe gegen das Coronavirus und Therapeutika noch fehlen. Doch ähnlich wie in Krankenhäusern und Arztpraxen könnte zumindest in Teilbereichen die Versorgungssicherheit in Gefahr geraten. Denn ein nicht unbeträchtlicher Teil der Medikamente und Hilfsmittel, beispielsweise Rollstühle und Rollatoren, stammt aus chinesischer Produktion. Und es wird noch einige Zeit dauern, bis es zu keinen Störungen mehr in den Lieferketten kommt.

Beeinträchtigung des operativen Geschäfts

Intern werden die gesetzlichen Krankenversicherungen alles daransetzen, auch bei eventuellen Krankheitsfällen und den damit verbundenen Quarantänemaßnahmen im eigenen Haus das operative Geschäft möglichst reibungslos aufrechtzuerhalten und ihre Kunden bestmöglich zu informieren. Um einschätzen zu können, in welchem Maß die operativen Abläufe im Versorgungs- und Leistungsbereich – und somit Genehmigungen und Rechnungsprüfungen – gefährdet sind, sollten sich Krankenkassen mit den nachfolgenden Fragen befassen:

  1. Wie ist die organisatorische Aufstellung? Gerade in der aktuellen Situation ist es von Vorteil, wenn die Organisation aus mehreren kleinen Leistungseinheiten beziehungsweise individuell agierenden kleinen Teams besteht. Große Einheiten bergen immer ein „Klumpenrisiko“ und könnten selbst bei nur einem Covid-19-Verdachtsfall und der damit verbundenen Quarantäne lahmgelegt werden.
  • Wie hoch sind Auslastung und Arbeitsrückstand? Stark ausgelastete Leistungseinheiten haben weniger Möglichkeiten, personelle Engpässe in den Bereichen Genehmigung und Rechnungsprüfung aufzufangen. Das gilt insbesondere beim temporären Ausfall einzelner Teams oder ganzer Standorte. In der Folge würden beispielsweise Anträge für häusliche Krankenpflege automatisch als genehmigt gelten oder Widerspruchsfristen für Krankenhausrechnungen verstreichen.
  • Wie gut ist die IT auf die Verschiebung der Kapazitäten vorbereitet? Im Idealfall können Versicherer Fälle, die es zu prüfen oder genehmigen gilt, problemlos und damit ohne Umprogrammierung einem anderen Standort zuweisen. In der Realität ist jedoch noch nicht einmal sichergestellt, dass alle Standorte mit derselben Software arbeiten.
  • Wie gut funktioniert die Fallpriorisierung? Je höher der Anteil der automatisierten Fallpriorisierung nach monetären Aspekten oder Steuerungspotenzial und je effektiver die Hell-Dunkel-Rotation zur Priorisierung der potenzialträchtigsten Fälle sind, desto eher lassen sich die Steuerungsverluste begrenzen.
  • Wie eng sind die gesetzlichen Fristen und welche Schwankungen gibt es? Personelle Engpässe aufgrund von Verdachts- und Krankheitsfällen sowie Quarantänemaßnahmen gefährden das operative Geschäft umso stärker, je häufiger die Bearbeitung von Versicherungsfällen und Verordnungen zu Stichtagen erfolgen muss.

Angesichts der aktuellen dynamischen Entwicklung ist es nicht möglich, alle Fragen kurzfristig zu klären. Auch lassen sich nur ausgewählte Prozesse sofort anstoßen. Die in dieser Ausnahmesituation gefundenen Lösungen können allerdings wichtige Hinweise geben, wie eine Krankenkasse ihre Organisation nach Ende der Covid-19-Epidemie weiter optimieren kann. Denn bei aller Sorge, die derzeit rund um das Coronavirus herrscht, sollte nicht vergessen werden, dass der Bain-SITREP-Index irgendwann wieder herabgestuft wird. Und das heißt: Die Krise ist überwunden.

Autor: Christian Kinder ist Partner bei Bain & Company in München und leitet die Praxisgruppe Versicherungen in Deutschland, Österreich und der Schweiz sowie die europäische Praxisgruppe Krankenversicherungen/Krankenkassen.

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