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PKV-Ombudsmann: Gebührenordnung völlig überaltet

31.07.2017 – Lanfermann_PKV-OmbudsmannDas Beschwerdeaufkommen beim Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung hat 2016 leicht zugenommen, bleibt aber im Verhältnis zur Zahl der abgeschlossenen Verträge im marginalen Bereich. Die Beschwerden über Gebührenabrechnungen sind aufällig weiter angestiegen, PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann mahnt deshalb die überfällige Neufassung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) an.

Nach dem jetzt vom PKV-Ombudsmann vorgelegten Tätigkeitsbericht für das Jahr 2016 stieg das Beschwerdeaufkommen um 5,4 Prozent auf 6.084 Eingaben an, nachdem die Fallzahlen seit dem Jahr 2012 (6.354) leicht rückläufig gewesen waren. “Die geringe Beschwerdequote (0,014 Prozent) macht deutlich, dass die Versicherten größtenteils mit ihrer Krankenversicherung zufrieden sind”, unterstrich Lanfermann. Und von den im Berichtsjahr eingegangenen Beschwerden waren letztlich nur 75,2 Prozent oder 4.577 zulässig, wobei diese sich in der Masse (81,0 Prozent) auf die Krankenvollversicherung bezogen.

Meist Streit über medizinische Notwendigkeit und Gebühren

Mit einem Anteil von 21,8 Prozent dominierten wiederum am häufigsten die Beschwerden über die Anerkennung einer medizinischen Notwendigkeit der in Anspruch genommenen Behandlung. Danach folgten aber schon Gebührenstreitigkeiten mit einem Anteil von 21,3 Prozent. Für den Ombudsmann liegt dies zum einen daran, dass die PKV-Unternehmen konsequenter die eingereichten Rechnungen überprüfen.

Zum anderen sei es um “hochgegriffenen Abrechnungen durch die Ärzte und Zahnärzte” gegangen. Das Verhältnis zwischen Versicherten und Krankenversicherung werde belastet, weil Leistungserbringer Forderungen für berechtigt hielten, die die Versicherer als unbegründet und überzogen ablehnen würden. “Der Versicherte sitzt zwischen den Stühlen und ist verunsichert”, schreibt Lanfermann in seinem Tätigkeitsbericht. Eine wesentliche Ursache für das hohe Beschwerdeaufkommen sieht der Ombudsmann in der völlig überalterten Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). PKV-Verband und die Bundesärztekammer hatten sich zuletzt zuversichtlich geäußert, dem Gesetzgeber schon bald eine konkrete Neufassung der GOÄ vorschlagen zu können.

Dem Tätigkeitsbericht zufolge konnten im vergangenen Jahr 3.718 Beschwerden abgeschlossen werden. Große Erfolgsaussichten gab es für die Beschwerdeführer allerdings nicht. In 74,7 Prozent der Fälle sei eine Schlichtung durch den Ombudsmann nicht möglich gewesen. Nur bei 25,3 Prozent der abgeschlossenen Verfahren habe der Ombudsmann dem Versicherten vollständig oder zumindest teilweise weiterhelfen können. (brs)

Bild: Heinz Lanfermann (Quelle: PKV-Ombudsmann)

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