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Megathema Abrechnungsbetrug

17.04.2014 – cyber-daten-diebAbrechnungsbetrug ist ein Megathema, wenn man die Veröffentlichungen darüber als Maßstab nimmt. Die Realität sieht differenzierter aus. Die Zahl der Meldungen, die man über Suchmaschinen findet, wenn man nach Betrug im Gesundheitswesen sucht, ist in den letzten Jahren nach den Erfahrungen von Jörg ter Schmitten, Hauptabteilungsleiter KV Leistung – Recht und Projekte bei der Signal Krankenversicherung, „riesig gewachsen“. Das Thema fasziniere die Menschen offensichtlich.

Nicht alles, was darunter verstanden wird, ist aber wirklich Betrug im strafbaren Sinn, machte er in seinem Referat zum Thema Abrechnungsbetrug in der PKV bei der Fachkreistagung Krankenversicherung der Vereinigung der Versicherungs-Betriebswirte e.V. deutlich. So sind Behandlungsfehler ebenso wenig Betrug wie Abrechnungsfehler, sofern letztere nur gelegentlich auftreten. Hier gelte erst einmal: „Irren ist menschlich.“ Auch ungeklärte Rechtssituationen und das Ausnützen von Gestaltungsspielräumen, zum Beispiel indem ein Arzt von der Möglichkeit, das 2,3-Fache der Gebühren zu nehmen, als Regelfall Gebrauch macht, ist noch kein Betrug.

Aber auch realer Betrug ist oft nicht zu erkennen, beispielsweise, wenn Leistungserbringer Leistungen abrechnen, die sie gar nicht erbracht haben oder wenn Versicherte Rechnungen und Bescheinigungen fälschen.

Entsprechend diesen Schwierigkeiten trifft auf Abrechnungsbetrug nach wie vor das Eisberg-Modell zu – nur ein geringer Teil wird aufgedeckt. Für die Versicherer sollte dies aber kein Grund zur Resignation sein. Es lohne sich, meint ter Schmitten, in die Schulung der Mitarbeiter zu investieren, die im Leistungsmanagement arbeiten – ihr Fingerspitzengefühl könne durch keine Maschine ersetzt werden. Gleichzeitig würden die technische Ausstattung und die Möglichkeit, Daten zu analysieren, immer besser werden, so dass Auffälligkeiten leichter herausgefiltert werden können. (sgk)

Den ausführlichen Bericht lesen Sie in der nächsten Ausgabe der Versicherungswirtschaft Heft 5/2014.

Bild: Betrug ist nicht immer leicht zu erkennen. (Quelle: vwh)

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