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Kostendämpfung und aktive Gesundheitsförderung

31.05.2016 – Ter_Schmitten_SignalFür Jörg ter Schmitten ist die umfängliche Analyse der Krankheitsdaten der Schlüssel zur Weiterentwicklung des Gesundheits- und Leistungsmanagements von Krankenversicherern. Der Fachabteilungsleiter bei der Signal Iduna will auch die aktive Gesundheitsförderung forcieren. Die Details zur Debatte um die Kostendämpfung erklärt er im Interview mit VWheute.

VWheute: Welches Potenzial zur Kostendämpfung sehen Sie bereits vor Beginn medizinischer Diagnostik und Therapie?

Jörg ter Schmitten: Wir verfügen über ein gut aufgestelltes Leistungsmanagement mit aufmerksamen und geschulten Mitarbeitern sowie fortschrittlichen und modernen Prozessen und somit bereits heute über viele Hebel, die zur Kostensenkung und zur Beitragsstabilität beitragen. Eine umfassende Digitalisierung der Beleginhalte, vielfältige automatisierte Prüfungen (z. B. Software für Arztrechnungen, Zahnarztrechnungen, Krankenhausrechnungen und Rezepte) und die spezialisierte Bearbeitung von auffälligen Rechnungen haben in den letzten Jahren zu deutlichen Optimierungen in der Abwehr von ungerechtfertigten Leistungen und zu einem effizienteren Leistungsmanagement geführt. Zusätzlich sind, bei der Signal Iduna vor mehr als zehn Jahren, erfolgreiche Einstiege in das Case-/Disease-Management erfolgt. Diese Maßnahmen sind stetig zu festigen und auszuweiten, um zukünftig möglichst viele Kunden in kritischen Akutsituationen (z. B. Herzinfarkt, Schlaganfall) oder Chroniker (z. B. Diabetiker) mit Rat und Tat und unter Qualitäts- und Kostengesichtspunkten zu begleiten.

VWheute: Wo sehen Sie die praktischen Herausforderungen für die Zukunft?

Jörg ter Schmitten: Wir, aber auch einige andere private Krankenversicherer, verfügen inzwischen zu sehr vielen Kunden dank der Digitalisierung der Rechnungsinhalte über besonders viele Behandlungsinformationen. Dem folgend wird die nächste bedeutende Weiterentwicklung im Leistungs-/Gesundheitsmanagement die Gesundheitsanalytik betreffen. Die Datenanalyse von Krankheitsdaten der Kunden gilt es in den nächsten Jahren im Einklang mit den Datenschutzvorschriften zu professionalisieren. So sollte zukünftig eine inhaltliche Analyse von Leistungsdaten für einen Kunden eine Prognose erlauben, wie sich ein Behandlungsfall entwickelt. Der Abgleich mit Krankheitsprofilen oder Behandlungspfaden könnte Wahrscheinlichkeiten sowohl für Fehl-, Unter- und Überversorgungen offenbaren. In Folge dieser Ergebnisse wird ein Krankenversicherer dann prädiktiver als je zuvor, also bereits vor Beginn weiterer Diagnostik und Therapien, auf zukünftige Behandlungserfolge und -kosten positiv einwirken können. Versicherte, die bestimmte Symptome, Merkmale oder Auffälligkeiten aufweisen, können zeitnah sensibilisiert und über Alternativen informiert werden.

Vergleichbares gilt im Übrigen auch für Kunden, die keine oder wenige Leistungen in Anspruch nehmen, weil sie gesund sind oder sich gesund fühlen und nicht wissen, dass sie krank sind. Diese Kunden gilt es im Sinne einer aktiven Gesundheitsförderung und der damit verbundenen Verhinderung bzw. Verzögerung von kostenintensiven Krankheiten zu motivieren – sei es durch Sensibilisierung zur Vorsorge, Gesundheitsempfehlungen durch gezielte Ansprache, Erinnerungen und Terminvereinbarungen zu Vorsorgeuntersuchungen, Vermittlung von Präventionsangeboten oder Unterstützung bei Lebensstiländerungen durch individuelles Gesundheitscoaching.

VWheute: Wie beurteilen Sie hier die Rolle des Gesellschaftsarztes?

Jörg ter Schmitten: Es wird zu deutlichen Ausweitungen der medizinischen Kompetenz bei den Versicherern kommen, sowohl durch weitere Automatisierungen in Folge neuer medizinischer Software, aber insbesondere auch durch menschliches Know-how. Die Zeiten, dass nur wenige unternehmenseigene Gesellschaftsärzte damit betraut werden, die medizinische Notwendigkeit von komplexen und sehr teuren Behandlungen zu prüfen, neigen sich dem Ende zu. Einerseits ist dies der medizinischen Komplexität geschuldet, da ein einzelner Gesellschaftsarzt heutzutage nicht sämtliche medizinischen Fachbereiche in notwendiger Qualität abdecken kann. Andererseits erweitern sich die medizinischen Geschäftsfelder bei einem Krankenversicherer um sog. Patientenbegleiter, die medizinisch fachkundig mit gebotener Sensibilität und Fingerspitzengefühl den Dialog mit dem Kunden suchen, um mit ihm gemeinsam Behandlungen unter Qualitäts-und Kostengesichtspunkten zu verbessern.

Die Fragen stellte VWheute-Redakteur Rafael Kurz.

Bild: Jörg ter Schmitten, Leiter der Abteilungen “Krankenversicherung Vertrag 1″ und “Krankenversicherung Leistung – Recht und Projekte” bei der Signal Iduna. (Quelle: Signal Iduna)

Lesen Sie in der kommenden Ausgabe des Business- und Managementmagazins Versicherungswirtschaft (Heft 06/16), “Strampeln gegen die Kostenexplosion” – Wie Private Krankenversicherer ihre Leistungsausgaben reduzieren.

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